CONCEPTOS CLAVE

Desde el punto de vista biológico, en relación con la multiplicidad de funciones y la ubicuidad de sus receptores, la vitamina D puede tener un papel en el desarrollo de varias enfermedades respiratorias. La asociación entre la deficiencia de 25-(OH)D y el desarrollo o el curso menos favorable de enfermedades respiratorias ha sido confirmada en diversos estudios epidemiológicos. Se halló también mayor frecuencia de infecciones respiratorias en personas con deficiencia de vitamina D. Ciertos subgrupos de pacientes con asma o EPOC han mostrado beneficio clínico con el aporte complementario de vitamina D y la corrección de su deficiencia. Se aguardan estudios adicionales, de mayor tamaño, para confirmar los beneficios de la administración de vitamina D en pacientes con enfermedades respiratorias. 

INTRODUCCIÓN

Además de su papel en la salud ósea, la vitamina D ha sido relacionada con diversas funciones independientes del metabolismo fosfocálcico, por las cuales existe interés creciente. La ubicuidad de los receptores para vitamina D (VDR, en inglés) en diversos órganos y tejidos del organismo, sugieren la participación de la vitamina en múltiples efectos extraóseos. 

Además, la unión de la vitamina D con su receptor específico regula la transcripción de aproximadamente 200 genes, lo cual ha sugerido un posible rol etiopatogénico en diversas enfermedades extraóseas. En tal sentido, se halló asociación entre el déficit de vitamina D y determinadas neoplasias, diabetes, enfermedades autoinmunes y cardiovasculares. Los VDR están presentes en casi todas las células mediadoras de las respuestas inmunes innata y adaptativa, y se han vinculado con lainmunomodulación. 

Considerando las acciones pleiotrópicas de la vitamina D, incluyendo los efectos sobre el sistema inmune, su deficiencia puede desempeñar un papel en el desarrollo o el agravamiento de diversas enfermedades respiratorias. 

Cabe destacar la elevada prevalencia de insuficiencia o déficit de vitamina D (definidos por valores séricos de 25-[OH]D entre 20-30 ng/ml y <20 ng/ml, respectivamente) en la población general, lo cual representa un problema para la salud pública en todo el mundo. 

En este material se resume la evidencia disponible sobre el papel etiopatogénico y los efectos de la deficiencia de esta vitamina en diversas enfermedades respiratorias. 

RELACIÓN ENTRE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D Y LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

En pacientes con déficit de vitamina D se halló menor respuesta inmune de los monocitos y macrófagos y, por otro lado, se ha observado aumento del riesgo de infecciones respiratorias. Los macrófagos activados por la vitamina D, serían responsables de neutralizar los microorganismos implicados en infecciones de las vías aéreas y promoverían la modulación de la respuesta inmune adaptativa, evitando sus efectos deletéreos. Por este mecanismo, la vitamina D protegería frente a infecciones respiratorias que pueden agravar el asma y podría tener un efecto beneficioso sobre la hiperreactividad bronquial. 

Se ha planteado que la mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias en pacientes con déficit de vitamina D, favorece la inflamación crónica de las vías aéreas. El 1,25-(OH)D es un potente inhibidor de las células dendríticas, reduce la expresión de moléculas de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad y de coestimulación, disminuyendo la producción de citocinas proinflamatorias. 
 

El déficit de vitamina D se ha relacionado con la fisiopatología de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), debido a sus efectos sobre el músculo liso de las vías aéreas y el remodelado pulmonar, mediados por sus acciones sobre la proliferación de fibroblastos, la síntesis de colágeno y la regulación de los niveles de metaloproteinasas de la matriz. En las etapas avanzadas de la EPOC, la debilidad de los músculos respiratorios podría, en parte, deberse a la deficiencia de vitamina D. 

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

• La prevalencia del déficit de vitamina D es elevada (33-77%) en los pacientes con EPOC, por múltiples causas: alteración de la síntesis cutánea, menor absorción intestinal, deficiente activación de precursores a nivel hepático y renal, mayor catabolismo asociado con el uso de glucocorticoides, etc.
   
• Se informó correlación significativa entre los niveles séricos de 25-(OH)D y el volumen respiratorio forzado en el primer minuto (FEV1), en pacientes con EPOC comparados con fumadores sanos. Sin embargo, otros estudios no hallaron relación entre los niveles séricos de vitamina D y la función pulmonar o la mortalidad de pacientes con EPOC. 
   
• Se ha sugerido que podrían existir subgrupos de pacientes con EPOC con diferente predisposición genética para presentar deficiencia de vitamina D. Por ejemplo, en portadores de ciertas variantes del gen de la proteína transportadora de vitamina D se halló asociación especialmente significativa entre los niveles séricos de la vitamina y la gravedad del trastorno pulmonar. Diferentes polimorfismos de dicho gen pueden aumentar o disminuir el riesgo de desarrollar EPOC, o de presentar exacerbaciones de la enfermedad. 
   
• En un ensayo clínico se evaluó el efecto del aporte de dosis altas de vitamina D sobre la incidencia de exacerbaciones de la EPOC. Análisis post hoc de dicho trabajo hallaron reducción de las exacerbaciones en un 43% y aumento de la capacidad fagocítica de los monocitos, en los pacientes con déficit grave de vitamina D (25-[OH]D <10 ng/ml). También se informó mejoría de la fuerza muscular y del consumo de oxígeno. 
   
• Diversos estudios observacionales han informado correlación entre la densidad mineral ósea, la gravedad de la EPOC y la capacidad de ejercicio, así como entre la saturación de oxígeno y los niveles séricos de vitamina D. La osteoporosis y la osteopenia tienen mayor prevalencia en los pacientes con EPOC. 
   
• Se requieren estudios de mayor tamaño, con seguimiento de mayor duración, que consideren los niveles basales de 25-(OH)D y el polimorfismo de VDR. Dos estudios actualmente en curso (LungVITAL y VidiCo) evalúan el impacto del aporte de vitamina D sobre la tasa de exacerbaciones.
   

ASMA

• Se dispone de evidencia sobre la posible participación de la vitamina D en el desarrollo y el curso del asma.
• Los niños asmáticos muestran mayor prevalencia de déficit de vitamina D que los controles. 
• El déficit de vitamina D se asocia con mayor probabilidad de presentar exacerbaciones graves en el asma persistente leve a moderada. También se asocia con reducción de la función pulmonar, mayor reactividad bronquial al ejercicio y una mayor necesidad de corticoesteroides inhalados.
• Los niveles altos de vitamina D se asocian con mejor función pulmonar y respuesta a la medicación, y con menos hiperreactividad bronquial. 
   

Infección de las vías respiratorias

•  La vitamina D ejerce una acción moduladora sobre la respuesta inflamatoria. Se ha hallado asociación entre ciertos polimorfismos en el gen del VDR y aumento del riesgo de infecciones de las vías aéreas. 
   
• Los resultados en estudios que evaluaron la incidencia de infecciones en pacientes con EPOC o asma, en relación con los niveles de vitamina D, han sido contradictorios. Se ha mencionado que la inclusión de pacientes sin deficiencia basal de la vitamina pudo atenuar el efecto de su aporte complementario. 

Tuberculosis

• Se han identificado varios polimorfismos del VDR y de la proteína transportadora de vitamina D, que influyen en el riesgo de desarrollar tuberculosis y también en la respuesta al tratamiento.
   
• La administración de vitamina D mejoró el porcentaje de negativización del esputo y los resultados radiológicos, en un estudio comparativo con placebo.
  
  
   

Trasplante pulmonar

• En receptores de trasplante pulmonar, se halló correlación entre el déficit de vitamina D (altamente prevalente) y la disminución de la función pulmonar, peor evolución clínica y mayor incidencia de rechazo grave.
   
• Se ha informado mayor mortalidad al año del trasplante, rechazo agudo e infecciones en los pacientes con déficit de vitamina D comparados con quienes tenían dosajes normales.
  
  
   

CONCLUSIONES

En numerosos estudios epidemiológicos, la deficiencia de vitamina D se ha asociado con diversas enfermedades respiratorias, ya sea con el aumento del riesgo de desarrollarlas, de presentar exacerbaciones o peor pronóstico; no obstante, no se ha demostrado causalidad. También se ha hallado mayor frecuencia de infecciones respiratorias en pacientes con déficit de vitamina D. 

Por otra parte, se ha obtenido evidencia de que la corrección del déficit de vitamina D se asoció con beneficios en la función pulmonar y la respuesta clínica, en ciertos pacientes con EPOC o asma. Dichas observaciones plantearon la hipótesis de que el aporte de vitamina D podría ser especialmente beneficioso para algunos subgrupos de pacientes, en base a las variantes genéticas de los VDR o la proteína transportadora de vitamina D.

Estudios adicionales en curso permitirán definir los efectos del aporte complementario de vitamina D en la prevención o el curso clínico de enfermedades respiratorias frecuentes, como el asma y la EPO