Vertismed Paraguay | DEMENCIA SECUNDARIA A PARKINSON: PAPEL DE LA RIVASTIGMINA EN PARCHES

DEMENCIA SECUNDARIA A PARKINSON: PAPEL DE LA RIVASTIGMINA EN PARCHES

DEMENCIA SECUNDARIA A PARKINSON: PAPEL DE LA RIVASTIGMINA EN PARCHES

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Tiempo de lectura: 7 minutos

Una variedad de síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (SCPD) ocurren comúnmente en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) y demencia de la enfermedad de Parkinson (DEP). Aproximadamente el 90% de los pacientes presentan al menos un síntoma neuropsiquiátrico, y más del 70% presenta dos o más síntomas.

Estos trastornos neuropsiquiátricos se asocian con una reducción de la calidad de vida, un aumento de la carga y el estrés del cuidador, discapacidades en la vida diaria, un mayor riesgo de ingreso y mortalidad en un hogar de ancianos.1

Los fármacos antipsicóticos atípicos se utilizan ampliamente para tratar delirios, alucinaciones, agresión y agitación, aunque los efectos adversos son frecuentes y graves; se han informado anomalías de la marcha, somnolencia, acontecimientos adversos cerebrovasculares, edema, exacerbación de los síntomas extrapiramidales, infecciones del tracto urinario y mortalidad; estos efectos adversos son causas importantes de la interrupción del fármaco antipsicótico.1

Se han utilizado inhibidores de la colinesterasa y antagonistas del receptor de N-metil-D-aspartato para tratar el deterioro cognitivo en la demencia. Diversos estudios han demostrado que los inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChE) mejoran los SCPD de la enfermedad de Alzheimer (EA).1 Los inhibidores de la AChE han sido el pilar del tratamiento en la EA durante muchos años. En la EA, se ha demostrado que estos fármacos ralentizan el deterioro sintomático de la cognición a lo largo del tiempo, retrasan la colocación en un asilo de ancianos y dan como resultado menores costos de atención médica a largo plazo para los pacientes/familias.

Los inhibidores de AChE teóricamente mejoran la función cognitiva al aumentar la acetilcolina en el cerebro al prevenir su degradación. Existen numerosos inhibidores de la AChE disponibles comercialmente, incluidos rivastigmina, donepezilo, galantamina y tacrina. Todos estos medicamentos son efectivos en la EA, y en la actualidad han avanzado los estudios y obtención de datos sobre su uso en la enfermedad de Parkinson.2

Específicamente, la rivastigmina, es un inhibidor de segunda generación de tipo carbamato reversible y selectivo de la colinesterasa del cerebro. Parece ser más selectivo para la forma monomérica de AChE que se encuentra predominantemente en la corteza y el hipocampo en relación con las formas periféricas de AChE. Se dosifica un parche al día, titulando desde 4.6 mg/24h hasta 13.3 mg/24h.

Rivastigmina es diferente al donepezilo y la galantamina, dado que tiene actividad inhibidora de la AChE y adicionalmente, actividad inhibidora sobre la butirilcolinesterasa. La inhibición de ambas formas de colinesterasa tiene ventajas al permitir mayores niveles endógenos de acetilcolina, pero se desconoce si este fármaco proporciona beneficios más allá de otros inhibidores de la AChE, dado que no se han realizado estudios comparativos directos.2

De acuerdo con las guías recientes presentadas por la Movement Disorder Society, la rivastigmina es eficaz para el tratamiento de la demencia en la EP. Sobre la base de estos antecedentes y datos de otros grupos, se realizó un estudio clínico con la finalidad de investigar la eficacia de la rivastigmina para los BPSD en la DEP. También se evaluó el efecto de la rivastigmina sobre la angustia del cuidador.1

Se incluyeron 23 pacientes en los que se produjo deterioro cognitivo al menos un año después de un diagnóstico de EP participaron en este ensayo de etiqueta abierta. Los síntomas cognitivos, psiquiátricos y motores se evaluaron antes y después de 24 semanas de tratamiento con rivastigmina mediante evaluaciones clínicas no estructuradas y escalas de calificación, incluida la Escala de calificación de la enfermedad de Parkinson unificada, las puntuaciones de Hoehn y Yahr, el Mini mental state (MMSE) y el Inventario neuropsiquiátrico.

La edad promedio fue de 74,7 ± 5,9 años, la duración media de la EP fue de 3,5 ± 3,7 años, las puntuaciones de Hoehn y Yahr fueron de 2,2 ± 0,8 y las puntuaciones del MMSE basales fueron de 19,1 ± 4,2. Las mejoras en los síntomas mentales globales y los síntomas neuropsiquiátricos fueron significativas; entre ellos, mejoraron las alteraciones de alucinaciones, depresión y apetito. La angustia del cuidador disminuyó significativamente, incluida la angustia resultante de alucinaciones, depresión, apatía y cambios en el apetito.1

Sobre estos resultados se pudo concluir los efectos beneficiosos de la rivastigmina sobre los síntomas neuropsiquiátricos y la angustia del cuidador en DEP. Además, se observaron mejoras en las alucinaciones, la depresión y los cambios en el apetito, se redujo significativamente la angustia del cuidador debido a los SCPD.1

Las caídas son una complicación frecuente y grave de la EP y están relacionadas en parte con un déficit colinérgico subyacente que contribuye a la marcha y la disfunción cognitiva en estos pacientes. La disfunción de la marcha puede conducir a una mayor variabilidad de la marcha de un paso a otro, aumentando la probabilidad de caídas. Por esto se realizó el ensayo ReSPonD, cuyo objetivo fue evaluar si la mejora de este déficit colinérgico con el inhibidor de la acetilcolinesterasa rivastigmina reduciría la variabilidad de la marcha.3

Este ensayo fue de fase 2 aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en el Hospital North Bristol NHS del Reino Unido, en pacientes con EP reclutados en entornos comunitarios y hospitalarios del Reino Unido. Se incluyeron pacientes que se habían caído al menos una vez en el año anterior a la inscripción, podían caminar 18 metros sin ayuda, no habían tenido exposición previa a un inhibidor AChE y no tenían demencia.

Se asignó al azar (1: 1) pacientes a rivastigmina vs placebo mediante una secuencia de asignación al azar generada por computadora y una asignación basada en la web. El criterio de valoración principal fue la diferencia en la variabilidad del tiempo de paso entre los dos grupos a las 32 semanas, ajustada por la edad inicial, la cognición, la variabilidad del tiempo de paso y el número de caídas en el año anterior.

Se midió la variabilidad del tiempo de paso con un acelerómetro triaxial durante una tarea de caminata de 18 m en tres condiciones: caminata normal, tarea dual simple con fluidez verbal fonémica (caminar mientras se nombran palabras que comienzan con una sola letra) y cambio de tarea dual compleja con fluidez verbal fonémica (caminando mientras nombra palabras, alternando entre dos letras del alfabeto).

El análisis se realizó por intención de tratar modificada; se excluyó del análisis primario a los pacientes que se retiraron, murieron o no asistieron a la evaluación de 32 semanas. En la semana 32 del estudio, se observó que en comparación con los pacientes asignados a placebo (59 evaluados), los asignados a rivastigmina (55 evaluados) habían mejorado la variabilidad del tiempo de paso para la marcha normal (proporción de medias geométricas 0.72, IC del 95%: 0.58–0.88; p = 0.002) y la tarea dual simple (0.79; 0.62–0.99; p = 0.045). Las mejoras en la variabilidad del tiempo de paso para la tarea dual compleja no difirieron entre los grupos (0.81, 0.60–1.09; p = 0 · 17). Los efectos secundarios gastrointestinales fueron más frecuentes en el grupo de rivastigmina que en placebo (p <0 · 0001); 20 (31%) pacientes en rivastigmina versus 3 (5%) en placebo tuvieron náuseas y 15 (17%) versus 3 (5%) vómito.3

Por lo tanto, rivastigmina también puede mejorar la estabilidad de la marcha y podría reducir la frecuencia de caídas. Sin embargo, se sugiere emprender un ensayo controlado aleatorizado de fase 3 más grande con caídas como resultado primario y con un análisis de costo-efectividad antes de poder asesorar con confianza sobre el uso rutinario de rivastigmina en el tratamiento de caídas en pacientes con EP.3

Existen reportes que se basaron en discutir la farmacología, el mecanismo de acción y las propiedades químicas de rivastigmina, con la finalidad de proporcionar una justificación para la administración transdérmica y datos clínicos de apoyo, junto con una guía práctica sobre el uso del parche de rivastigmina en la EA y la DEP. Para esto, se identificaron estudios fundamentales de las cápsulas y el parche de rivastigmina utilizando PubMed y la información de prescripción de rivastigmina en EE. UU.4

El análisis de esta búsqueda arrojó que existen diferencias farmacológicas entre rivastigmina y los inhibidores AChE. Los estudios clínicos demuestran la eficacia sintomática de la rivastigmina oral en todas las etapas de la EA y DEP de leve a moderada. Sin embargo, los eventos adversos gastrointestinales limitan el acceso a dosis terapéuticas óptimas. Las estrategias que reducen las concentraciones plasmáticas máximas (Cmáx) y prolongan el tiempo hasta la Cmáx, es decir, la administración transdérmica, pueden mejorar la tolerabilidad.

Los estudios de registro clínico han demostrado una mejor tolerabilidad del parche de rivastigmina de 9,5 mg/24 h frente a las cápsulas de 6 mg dos veces al día en la EA de leve a moderada, y un perfil beneficio-riesgo positivo de 13,3 mg/24 h frente al parche de 9,5 mg/24 h en pacientes que necesitan una mayor eficacia.

Los datos clínicos que comparan el parche de 13,3 mg/24 h frente a 4,6 mg/24 h en la EA grave demostraron eficacia sobre la cognición y las actividades de la vida diaria. Estos datos llevaron a la aprobación del parche de rivastigmina en la EA grave.

La administración transdérmica también tiene ventajas prácticas, incluida la administración simple una vez al día y un indicador visual de cumplimiento. Las posibles reacciones en el lugar de aplicación se pueden minimizar y no es necesario que constituyan una barrera para el tratamiento. Además de las ventajas prácticas, el parche de rivastigmina puede mejorar los resultados clínicos durante el curso de la EA al brindar acceso a dosis altas de eficacia sin comprometer la tolerabilidad.4

A continuación, se resaltan los puntos clínicos importantes de la rivastigmina:

■ La rivastigmina ha demostrado una eficacia sintomática dependiente de la dosis en la EA de leve a moderada y grave, y en la DEP de leve a moderada.4

■ El desarrollo de un parche transdérmico de rivastigmina frente a las cápsulas orales ha permitido el acceso a la eficacia de dosis altas sin comprometer la tolerabilidad.4

■ La evidencia clínica disponible, junto con los aspectos prácticos de la administración del parche de rivastigmina tanto para los pacientes como para los cuidadores, respalda el uso del parche transdérmico de rivastigmina.4

Referencias:

  1. Oh YS, Kim JS, Lee PH. Effect of Rivastigmine on Behavioral and Psychiatric Symptoms of Parkinson’s Disease Dementia. J Mov Disord. 2015 May;8(2):98-102. doi: 10.14802/jmd.15041. Epub 2015 May 31. PMID: 26090082; PMCID: PMC4460546.
  2. Reingold JL, Morgan JC, Sethi KD. Rivastigmine for the treatment of dementia associated with Parkinson’s disease. Neuropsychiatr Dis Treat. 2007 Dec;3(6):775-83. doi: 10.2147/ndt.s1134. PMID: 19300613; PMCID: PMC2656320.
  3. Henderson EJ, Lord SR, Brodie MA, Gaunt DM, Lawrence AD, Close JC, Whone AL, Ben-Shlomo Y. Rivastigmine for gait stability in patients with Parkinson’s disease (ReSPonD): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 trial. The Lancet Neurology. 2016 Mar 1;15(3):249-58.
  4. Sadowsky CH, Micca JL, Grossberg GT, Velting DM. Rivastigmine from capsules to patch: therapeutic advances in the management of Alzheimer’s disease and Parkinson’s disease dementia. Prim Care Companion CNS Disord. 2014 Sep 4;16(5):10.4088/PCC.14r01654. doi: 10.4088/PCC.14r01654. PMID: 25667813; PMCID: PMC4321018.
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