Vertismed Paraguay | Eficacia y flexibilidad para el tratamiento de la fibromialgia y el dolor neuropático 1-4: Relato de caso – Uso de pregabalina en la fibromialgia

Eficacia y flexibilidad para el tratamiento de la fibromialgia y el dolor neuropático 1-4: Relato de caso – Uso de pregabalina en la fibromialgia

Tiempo de lectura: 12 minutos
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Dra. Lin Tchia Yeng | CRM: 58089-SP

Médica fisiatra; coordinadora del Grupo del Dolor del Instituto de Ortopedia y Traumatología del HCFMUSP y de Rehabilitación del Centro del Dolor del HCFMUSP; directora de la Clínica de Funcionalidad y Dolor CFDor

La paciente M.R.B., de 45 años, casada, empresaria, tiene cervicalgia y cefalea desde hace más de diez años y desde hace tres años sufre de dolores difusos en el cuerpo. Relata que, hace diez años, comenzaron los dolores en la región cervical y del trapecio, que cuando eran intensos se irradiaban al área occipital, frontal y temporal, de forma bilateral.  Al comienzo los dolores eran matutinos, relacionados al esfuerzo físico, a posturas inadecuadas y al estrés, y mejoraban con masajes, calor local y reposo.

También se atenuaban con el uso de dipirona, paracetamol, relajantes musculares y antiinflamatorios no esteroides. Con el tiempo, los dolores se esparcieron por la región dorsal, lumbar y glútea y hace tres años se volvieron difusos en el cuerpo. Los dolores se describían como pesadez, opresión, dolor quemante, ardor, tensión y eventuales puntadas. La intensidad media del dolor era de 7, y variaba entre 4 y 10.

Consultó a varios médicos, entre ellos ortopedista, reumatólogo, neurocirujano, acupunturista, anestesista especialista en dolor y a un psiquiatra, y ninguno de los exámenes de sangre o imágenes indicaban alteraciones significativas que justificaran las quejas. Recibió un diagnóstico de fibromialgia. Utilizó diversos antiinflamatorios no esteroides, relajantes musculares, paracetamol, ciclobenzaprina, amitriptilina, citalopram, imipramina, tramadol, codeínas, melatonina y complejo vitamínico, con algunas mejoras, pero, varios de estos fármacos le provocaron efectos colaterales, como somnolencia, mareos, empeoramiento del estreñimiento y sequedad en la boca. Hizo varios tipos de tratamientos, como masoterapia, fisioterapia, pilates, yoga, acupuntura y osteopatía, entre otros.

Algunos le proporcionaron mejoras momentáneas y parciales, otros no tuvieron  efecto o, incluso, agravaron los dolores. El sueño no era reparador, debido a las dificultades para acomodarse en la cama, siendo interrumpido varias veces a causa de los dolores. Se despertaba cansada y dolorida. Practicaba regularmente actividades físicas, como caminatas y musculación, pero dejó de hacer ejercicio debido al empeoramiento de los dolores. Relata que aumentó 6 kilos. Bebe poco líquido. No tiene costumbre de comer verduras y legumbres, además aumentó la ingesta de chocolates. Menciona constantemente falta de energía, cansancio y que está más ansiosa e impaciente. El desempeño en el trabajo y su calidad de vida desmejoraron sensiblemente. Niega tener rigidez matinal. Niega tener sequedad de ojos y de boca que no sean provocados por la ingestión de fármacos. Niega tener sensación de fiebre y escalofríos. Sin quejas digestivas y urinarias. Sufre estreñimiento crónico, evacúa cada dos o tres días, pero tiene crisis de diarrea alternadas con el estreñimiento, dependiendo de la alimentación y de las variaciones de humor. Niega la presencia de mucosidad o sangrado en las heces.

Tiene dos hijos, de partos normales, sin antecedentes quirúrgicos. Como antecedentes familiares, una hermana con jaquecas y madre con poliartritis y dolores en el cuerpo.  La abuela materna tuvo depresión. Hace seis meses consultó una clínica interdisciplinaria del dolor. La hipótesis diagnóstica fue síndrome fibromiálgico, disfunción del sueño, síndrome de dolor miofascial de la región cervical, cintura escapular, dorsal, lumbar, glúteos y muslos y síndrome de intestino irritable. Como había muchas quejas de intolerancia a los efectos colaterales de los fármacos utilizados anteriormente, se optó por iniciar el uso de pregabalina de 50mg después de cenar, en la primera semana, con un aumento a 50mg dos veces al día, a partir de la segunda. Para el dolor, se recetó el uso regular de dipirona a una dosis de 1g, tres a cuatro por día, en las crisis más intensas, tramadol de 50mg, hasta tres veces al día. Hubo mejora del dolor, con una intensidad media de 4, y la paciente pudo aprovechar mejor los tratamientos de fisioterapia, los ejercicios de elongación y  autocuidados, además de ajustes de la postura y de ergonomía en el trabajo y en el hogar.

Se sintió menos ansiosa, más relajada y se despertaba menos dolorida y cansada. La siguiente semana se mantuvo la dosis en 50mg de mañana y 100mg después de cenar. Como no hubo efectos colaterales, la dosis se aumentó a 100mg, dos veces por día. Hubo una mejora significativa del dolor, la fatiga, la falta de energía, la calidad del sueño, la ansiedad y la irritabilidad. También mejoraron la funcionalidad, el desempeño en el trabajo y en las actividades diarias y la calidad de vida. Las sesiones de aguja seca y /o acupuntura, fisioterapia, orientaciones para mejorar la higiene del sueño, relajación mental y soporte nutricional fueron elementos importantes para la mejora global persistente de los síntomas..

Discusión

Los pacientes con síndrome fibromiálgico (SFM) se quejan de dolores difusos, cansancio y sueño no reparador durante, por lo menos, tres meses y ausencia de etiologías específicas, como hipotiroidismo, enfermedades inflamatorias, metabólicas, infecciosas y oncológicas que los justifiquen. Otras quejas son: rigidez matinal, parestesias y/o edema de miembros y alteraciones cognitivas, como ansiedad, depresión, problemas de memoria y el síndrome de cabeza “hueca” o “niebla de la fibromialgia” (fibro fog). Son bastante comunes el síndrome de intestino irritable, el síndrome uretral inespecífico y los dolores miofasciales localizados. Hay un impacto significativo en la funcionalidad, la productividad y la calidad de vida. El diagnóstico de SFM se basa en criterios clínicos y no es diagnóstico de exclusión1-3. La fisiopatología del SFM es compleja, con alteraciones de la percepción y en el procesamiento del dolor, sensibilización periférica y central del sistema nervioso, alteraciones en la densidad de las fibras nerviosas (en algunos casos) y cambios neuroendócrino-humorales y en el sistema supresor descendente del dolor, entre otros1-3.

Existe predisposición individual y familiar: parientes mujeres de fibromiálgicos tienen ocho veces más posibilidades de desarrollar SFM, y para síntomas depresivos, dos veces más. Ocurren también mutaciones genéticas específicas, como los polimorfismos de la enzima catecol-O-metiltransferase (COMT), importante transportador de serotonina, así como otras alteraciones de los neuropéptidos en el líquido cefalorraquídeo, como la sustancia P4. Los estresores individuales y psicosociales pueden agravar o desencadenar los síntomas. Existen además otros factores físicos, como traumatismos, infecciones (hepatitis C, virus Epstein-Barr, enfermedad de Lyme) y enfermedades autoinmunes, entre otras patologías3.

Es común que si no se tratan adecuadamente, las personas con dolores regionalizados, asociados a otros factores de cronificación, como la disfunción del sueño, hipervigilancia y catastrofización, entre otros, desarrollen, con el paso del tiempo síntomas de SFM4.

Las personas con SFM utilizan más tipos de tratamientos para el dolor, consultan más a los servicios médicos y se someten a más exámenes diagnósticos en comparación con la población normal. El costo del tratamiento de pacientes con SFM es tres a cinco veces mayor que el de la población en general. Una porción considerable de estos gastos se puede ahorrar cuando el paciente recibe su diagnóstico y tratamientos realizados adecuadamente, evitando exámenes complementarios innecesarios y medicamentos inadecuados y o ineficaces para su caso3. Por ende, es necesario establecer mejores opciones terapéuticas para el tratamiento del dolor, la disfunción del sueño y la mejora de la calidad de vida y, en consecuencia, reducir los costos del diagnóstico y el tratamiento y además los efectos del SFM en nuestra sociedad2,4-10.

Tratamiento interdisciplinario

El tratamiento tiene como fin reducir el dolor y sus diversos síntomas y mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida. Es importante asociar diversos recursos, como el uso de medicamentos específicos,  procedimientos de rehabilitación, un programa educativo y autocuidados. Diversos estudios clínicos han demostrado resultados bastante prometedores y mejores que los de las monoterapias, por tanto, esos recursos deben estar asociados a los tratamientos no farmacológicos para mejorar su efectividad. Las técnicas no farmacológicas, como la fisioterapia, los programas educativos, la terapia cognitivo-comportamental y los ejercicios mejoran los síntomas del SFM5-10. La combinación de tratamientos es efectiva e ideal para el manejo de los síntomas5-10.

En el tratamiento farmacológico, la polifarmacia es más efectiva y necesaria5,8-10. Se recomienda el uso de analgésicos simples, como dipirona, viminol e paracetamol, de rutina, para reducir el dolor y facilitar la rehabilitación, además de evitar el uso de corticoides sin necesidad. Los antiinflamatorios no hormonales solamente se deben utilizar en las crisis de dolor, durante el menor lapso de tiempo posible, para evitar efectos lesivos en el sistema digestivo, cardiovascular y renal. Cuando hay quejas de dolor intenso o que no mejoran con los fármacos citados, se pueden utilizar opioides suaves para ayudar en la rehabilitación, pero también solamente si son necesarios. Los psicotrópicos, considerados como drogas adyuvantes, que son los antidepresivos y antiepilépticos, se deben considerar los pilares del tratamiento del SFM, dado  que modifican la percepción y la modulación del dolor en el sistema nervioso central5,8-10. Los relajantes musculares periféricos y centrales pueden atenuar momentáneamente los dolores, pero no tuvieron eficacia comprobada en el uso a largo plazo en el tratamiento del SFM5,8-10.

Los antidepresivos útiles en el SFM son los tricíclicos y los duales5,8-10. Los tricíclicos, como la amitriptilina, nortriptilina e imipramina, presentan efectos beneficiosos, como mejora del sueño, la fatiga y del cuadro depresivo, y se deben iniciar a una dosis baja, con aumento gradual. Sin embargo, aproximadamente 70% de los pacientes se quejan de por lo menos un efecto colateral, como somnolencia diurna, boca seca, estreñimiento, aumento de peso corporal, apetito y/ o ganas de comer dulces, entre otros5,8-10. Los antidepresivos duales bloquean la recaptación de la serotonina y de la noradrenalina y actúan sobre el dolor y la funcionalidad, pero no actúan sobre la calidad del sueño10. Pueden provocar o agravar el bruxismo y el apretar de dientes, acentuando, posiblemente las quejas de dolor facial, cefaleas y cervicalgias. La dosis de los antidepresivos debe ser individualizada. Para individuos bipolares o con perfil borderline, no se deben prescribir antidepresivos, si no son tolerados. En esos casos, los medicamentos adecuados son los moduladores de humor.

Entre los medicamentos neuromoduladores, son útiles la gabapentina y la pregabalina. La pregabalina tuvo mejor eficacia en el tratamiento de los dolores. La pregabalina tiene característica farmacocinética lineal, es tres veces más potente que la gabapentina y puede usarse dos veces por día. Al unirse a la subunidad α2-δ de los canales de calcio dependientes del voltaje, la pregabalina disminuyó la liberación de neurotransmisores como el glutamato, la norepinefrina y la sustancia P (que son neurotransmisores excitatorios relacionados a la percepción del dolor)11.

Son fundamentales la actividad física y el acondicionamiento cardiovascular y físico adecuados para modificar la evolución clínica. Se debe orientar a los pacientes con SFM para que hagan ejercicio de forma regular, por lo menos dos veces por semana (grado de recomendación B). Los programas individualizados de ejercicios aeróbicos pueden ser beneficiosos para algunos pacientes, como los moderadamente intensos (60% a 75% de la frecuencia cardíaca máxima ajustada para la edad [210 menos la edad del paciente]), dos a tres veces por semana, respetando el umbral del dolor. Esto es especialmente importante en el subgrupo de individuos con hipermovilidad articular (grado de evidencia B). El programa de ejercicios se debe iniciar en un nivel inmediatamente inferior a la capacidad aeróbica del paciente y aumentar en frecuencia, duración o intensidad, a media que aumenten sus niveles de condicionamiento y fuerza.

Sin embargo, como en general hay muchos dolores miofasciales y acortamientos, se debe “preparar” los músculos con cinesioterapia9. Se debe comenzar con inactivación de los puntos gatillo miofasciales, elongación suave y ejercicios isométricos. La progresión de los ejercicios debe ser lenta y gradual y se recomienda alentar a los pacientes a dar continuidad para mantener los avances alcanzados por los ejercicios. Los programas de elongación (grado de recomendación D) o de fortalecimiento muscular (grado de recomendación C) son beneficiosos, pero deben ser individualizados9. Otras terapias, como el uso de métodos físicos (calor, frío, electroterapia), masoterapia, acupuntura, hidroterapia, ejercicios, caminatas, terapia cognitivo-comportamental y relajación se pueden utilizar en el tratamiento del SFM, de acuerdo con las necesidades de cada paciente, ya que son bastante útiles para atenuar el dolor. La terapia cognitivo-comportamental es beneficiosa para individuos con SFM, dependiendo de las necesidades de cada paciente (evidencia C)9.

El tratamiento debe ser individualizado, tomando en cuenta no solamente la eficacia del producto, sino con igual importancia, su perfil de seguridad y tolerabilidad, que incluye: frecuencia y gravedad de los posibles eventos adversos y la probabilidad de interacciones farmacológicas y de abandono del tratamiento, además de las facilidades de la posología5,8-12.

Uso de la pregabalina en el tratamiento de la fibromialgia

En personas con dolor crónico, especialmente SFM, la pregabalina es eficaz para reducir el dolor (grado de recomendación A)12, mejorar la calidad del sueño y disminuir la ansiedad, lo que lo convierte en un fármaco necesario en la prescripción diaria. La farmacocinética lineal permite administrarla dos veces por día12. Al no inhibir enzimas del complejo CYP450 y no presentar unión proteica, no altera la función en sitio de otros medicamentos analgésicos, ansiolíticos o antiepilépticos, prácticamente no ejerce interacción con otros medicamentos y es bastante segura12. Se debe tener cuidado solamente cuando hay uso de oxicodona, lorazepam y alcohol, porque aumenta la inhibición del sistema nervioso central.

Los estudios clínicos demostraron que la pregabalina presenta eficacia significativa en el dolor, en la calidad del sueño, en la fatiga y en la calidad de vida5,8-11

Puiu et al.12 comprobaron la efectividad de la pregabalina en el tratamiento del dolor en pacientes con SFM, utilizada durante 14 días, al demostrar que fue posible reducir el volumen de las áreas cerebrales relacionadas a la nocicepción (ínsula posterior y giro frontal medial), por el descenso de los niveles de glutamato (neurotransmisor excitatorio) en la ínsula, como también disminuyó la red de conectividad entre áreas cerebrales relacionadas a la percepción del dolor, como la ínsula, y la red neuronal por defecto. En diversos estudios en los que se utilizó pregabalina a dosis de 300mg/día y 450 mg/día, hubo una mejora estadísticamente significativa de la intensidad media de la calidad del sueño, en comparación con el placebo5,8-12. La intensidad global de la fatiga medida presentó un descenso estadísticamente significativo en comparación con el grupo que recibió placebo. En el grupo que utilizó pregabalina, hubo una mejora considerable del dolor y las mediciones de sueño evaluadas. Las estadísticas fueron positivas para todas las dosis de pregabalina estudiadas.

Para algunos, hubo minimización del dolor rápidamente, lo que se observó en la primera semana y se mantuvo a lo largo de todas las semanas del estudio12. El análisis de los resultados de la escala de sueño indicaron una mejora estadísticamente significativa en individuos que usaron 300mg, 450mg y 600mg de pregabalina al día versus placebo en cuatro subescalas de sueño (disfunción, cantidad, calidad e índice total de problemas relacionados al sueño)12.

La pregabalina redujo el dolor en pacientes con SFM y generó un avance en el conocimiento sobre sensibilización de nociceptores centrales y periféricos y en el control de neurotransmisores en la percepción del dolor en el SFM8-11,13-16. El medicamento actúa como otros neuromoduladores, o sea, la respuesta de cada individuo es diferente, de ahí la necesidad de tratamiento individualizado o personalizado para algunos de ellos. La analgesia y el restablecimiento del sueño proporcionaron al paciente una importante percepción de mejora de sus síntomas y de la calidad de vida8-11,13-16.

Sin embargo, en la vida real, es común que los individuos con dolor crónico, SFM y de edad avanzada se quejen de mareos, somnolencia y otros efectos colaterales, con la dosis habitual de 75mg y 150mg, siendo necesario iniciar con una dosis menor. En esos casos, se inicia con 50mg a la noche,  con aumento progresivo a dos veces al día. Los ajustes de la dosis deben ser individualizados. Si hay adaptación, se aumenta a una cápsula de 100mg a la noche, después 100mg dos veces al día. En aquellos que informan mucha somnolencia y otros efectos colaterales que no mejoran con el tiempo de uso, se puede usar solamente una dosis a la noche, de 50mg a 100mg; los resultados habitualmente son mejores con la dosis mayor. En los estudios con SFM, se usó de 300mg a 450mg al día, pero como la respuesta terapéutica es individual, se recomienda optimizar y adaptar el cambio de la dosis diaria individualmente, además de evitar el aumento rápido y súbito, ya que eso genera más quejas de efectos colaterales y disminuye la adhesión. En la práctica diaria, muchos pacientes ya presentan resultados positivos con el uso de 50mg a 100mg por día, con un aumento progresivo a 75mg, 100mg y 150mg una o dos veces /día. Por consiguiente, siempre se recomienda el incremento de la dosis hasta alcanzar la necesaria y, en caso de efectos colaterales, reducirla un poco. También es común que, con la regresión del dolor, los pacientes se sientan mejor y se vuelvan más activos. Pero, como la recuperación de la condición física demora más y depende de la adhesión del individuo, el dolor puede empeorar. En esos casos, se debe aumentar la dosis de la pregabalina y de los fármacos y procedimientos analgésicos, para romper el círculo vicioso de dolor-tensión, inactividad muscular y dolor físico.

En la vida real es común que las personas con SFM respondan bien a la dosis de 100mg a 150mg dos veces por día, o hasta 100mg a 150mg una vez a la noche, a diferencia de las personas con dolores neuropáticos, que se adaptan mejor y más rápidamente y que necesitan dosis más elevadas para controlar los síntomas, como 450mg a 600mg al día. Cuando hay efectos colaterales, en general los mismos dependen de la dosis. 

Por ende, las cápsulas de 50mg y 100mg de pregabalina optimizan el uso y la adhesión de los pacientes  con dolor crónico, en especial los que sufren hiperalgesia y sensibilización del sistema nervioso central, como las personas con SFM, dolores neuropáticos y otros dolores crónicos. Muchas personas mejoran con dosis menores de pregabalina, y no necesitan aumentar a entre 300mg y 450mg al día. Obviamente, en casos en que los síntomas no estuvieran adecuadamente controlados, pero no hubiera quejas evidentes de efectos colaterales, se debe aumentar la dosis, conforme a las necesidades individuales.

Conclusión

La pregabalina es útil en el tratamiento del dolor, mejora la calidad del sueño y la calidad de vida en pacientes con SFM y otras enfermedades en que hay hiperalgesia y alteraciones del sueño. La dosis de 50mg es útil por ser mejor tolerada por pacientes de edad avanzada y personas con SFM y las cápsulas de 100mg facilitan los ajustes de la dosis, así como la adhesión al esquema farmacológico propuesto. Recomendamos el uso de 50mg inicialmente, con un ajuste gradual a dos veces por día y un aumento progresivo a 100mg dos veces por día. Los aumentos y ajustes de la dosis deben ser individualizados, conforme a las necesidades.

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