Eficacia y flexibilidad para el tratamiento de la fibromialgia y el dolor neuropático 1-4: Paciente con dolor intercostal

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Manoel Jacobsen Teixeira | CRM: 17968-SP

Profesor titular de la cátedra de Neurocirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo (FMUSP); director de la División de Neurocirugía Funcional del Instituto de Psiquiatría del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo; director de la división de Clínica Neuroquirúrgica del Instituto Central del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Paulo

Antecedentes  

IMS es un profesor de secundaria jubilado de 79 años de edad. Fue atendido en el consultorio por un dolor de seis meses en el hemitórax izquierdo..

Historia  

IMS relató que siete meses atrás sintió una sensación de dolor quemante y opresión constantes de magnitud moderada, instalada de forma persistente en una franja horizontal localizada en el hemitórax izquierdo, que se iniciaba en la región dorsal hasta la región de la tetilla, asociada a una sensación de estado gripal e inapetencia. El dolor se acentuaba cuando se movía, y cuando había un cambio súbito de temperatura. Se medicó por iniciativa propia con 500mg de dipirona e hizo reposo, aunque estas acciones no le beneficiaron en nada. Tres días después fue a la sala de emergencias, donde se le sometió a un examen clínico, un examen electrocardiográfico y exámenes de laboratorio y una radiografía de tórax y de la columna vertebral dorsal, mediante los que se descartó enfermedad pulmonar y cardíaca, y que revelaron la presencia de osteoartritis en la columna vertebral. 

Se le administró entonces 750mg de acetaminofén cuatro veces por día y 400mg de ibuprofeno tres veces por día, medidas que atenuaron muy poco el malestar. 

Diez días después del inicio de las quejas sintió una agravamiento del dolor que pasó a ser palpitante, con opresión y ardor asociados a sensaciones punzantes y choques intermitentes de corta duración varias veces por día. De forma concomitante, ocurrió la aparición de hiperemia, pápulas y pequeñas vesículas conteniendo líquido transparente en el tegumento correspondiente a aquel en que previamente se localizaba el dolor. El médico prescribió que se mantuviera el tratamiento con acetaminofén, suspendió el uso de ibuprofeno y le prescribió Aciclovir durante diez días. En aproximadamente diez días las vesículas pasaron a contener líquido amarillo, se transformaron en pústulas, muchas de las cuales se rompieron y la piel quedó intensamente dolorida. En aproximadamente cuatro semanas, surgieron costras que se descamaron dejando una cicatriz cutánea circinada discrómica. 

El dolor de fondo y las crisis de choques y puntadas se mantuvieron. Se observó que los choques se desencadenaban e intensificaba con el roce de la ropa o al tocar el tegumento donde se localizaba la cicatriz. 

El dolor se acentuaba cuando realizaba actividades físicas extenuantes, había cambios en las condiciones meteorológicas, a medida que los días eran más cálidos, en ambientes refrigerados con aire acondicionado y cuando se sentía ansioso o preocupado. Después fue evaluado nuevamente en una clínica general donde se le prescribió 50mg de tramadol cuatro veces por día, 50mg de diclofenac tres veces por día y 500mg de acetaminofén cuatro veces por día, medidas que no le beneficiaron grandemente y le causaron epigastralgia, náuseas, vómitos, estreñimiento y diaforesis. 

Al ser atendido describió el dolor de fondo como ardor palpitante y opresión constantes con intensidad de valor 8 según la escala visual analógica (EVA) y las crisis como puntadas con intensidad pronunciada (EVA= 10). 

A consecuencia del dolor, comenzó a evitar las salidas y recibir visitas y restringió sus actividades en el domicilio y la comunidad. Sufrió depresión, fatiga y anorexia y comenzó a presentar dificultad para conciliar y mantener el sueño que dejó de ser satisfactorio. 

Antecedentes personales:  hipertensión arterial tratada con hidroclorotiazida y atenolol. Adelgazamiento, pérdida de 3 kilos en dos meses. 

Antecedentes familiares: padre diabético y un hijo sano. 

Cuestionario sobre los diferentes sistemas: 

zumbido discreto bilateral, epigastralgia, estreñimiento intestinal y lumbalgia crónica.

Exámen físico: estado general regular, pérdida de peso.

Peso: 62 kg

Altura: 1,76 m

Pressión arterial: 130 x 90 mm/Hg

Frecuencia cardíaca: 68 bpm

Examen neurológico: paciente ansioso y deprimido.

Presencia de lesión circinada discrómica a lo largo de todo el cuarto dermatoma torácico izquierdo donde se identificaron áreas irregulares de anestesia, hipestesia táctil, térmica y dolorosa, de hiperpatía o de adolinia mecánica disparada con el contacto con el algodón o al calor, desencadenada con el contacto con tubo conteniendo agua tibia. 

Adicionalmente, se identificaron puntos dolorosos y puntos gatillo miofasciales en la palpación a lo largo de la musculatura pectoral izquierda y bilateralmente en la región glútea y las región paravertebral dorsal y lumbar. 

Diagnóstico y acciones

Ante los diagnósticos de neuralgia posherpética, síndrome de dolor miofascial de las musculaturas pectoral izquierda, glútea y paravertebrales dorsal y lumbar, insomnio, ansiedad y depresión se suspendieron el tramadol, el diclofenac y el acetaminofén y se prescribió nortiptilina (dosis inicial de 12,5mg al acostarse, que fue aumentada cada cinco días a 25mg y 50mg por día), dipirona (hasta 4g por día) y codeína (hasta 240mg por día como analgésico de rescate). El nuevo régimen terapéutico generó somnolencia intensa, xerostomía, mayor reducción del apetito, agravamiento del estreñimiento intestinal, vértigos, falta de atención y confusión mental sin que hubiera una mejora del dolor. Por ende se suspendió la administración de codeína, la dipirona y la nortriptilina y se prescribió 37,5 mg de venlafaxina por día y 75mg de pregabalina/día y la asociación de 37,5mg de tramadol y 375mg de acetami¬nofén hasta seis veces al día como analgésico de rescate, lo que tuvo como resultado la mejora de la somnolencia, el sueño, el estreñimiento y la xerostomía, pero con persistencia de la depresión y el dolor. Se aumentó la dosis de venlafaxina a 75mg y, a continuación, a 150mg por día en diez días, lo que tuvo como resultado una leve mejora adicional del dolor (EVA=7) a costa del agravamiento de la hipertensión arterial. Por lo tanto se sustituyó la venlafaxina por 30mg por día de duloxetina, dosis que, a su vez fue aumentada en una semana a 60mg por día, lo que le provocó al paciente náuseas durante la primera semana de uso. Se mantuvo la mejora del dolor de fondo (EVA=6) y del dolor muscular, así como la mejora del humor, y la presión arterial volvió a su valor original. De forma adicional, se optó por la aplicación de un parche conteniendo lidocaína sobre la lesión cicatricial que contribuyó en gran medida a reducir la alodinia termomecánica, pero no el dolor de fondo que se mantuvo inalterado. Se aumentó entonces la dosis de pregabalina a 75mg dos veces por día. Con el nuevo régimen se produjo una mejora significativa del dolor (EVA= 3), pero a costa de somnolencia intensa y postración. Se optó entonces por utilizar 50mg de pregabalina dos veces por día con lo que se registró un agravamiento del dolor (EVA=5) con recuperación del estado de alerta, el bienestar, el sueño reparador y el apetito y registrándose control de la ansiedad. Después de dos semanas, se pasó a utilizar pregabalina en una dosis de 50mg tres veces por día, lo que tuvo como consecuencia una mejora del dolor (EVA=3) pero con el resultado de somnolencia diurna. Después de dos semanas más, se comenzó a utilizar pregabalina en dosis de 50mg en la mañana y de 100mg de noche y el dolor se redujo significativamente (EVA=2), la somnolencia diurna desapareció y el sueño, la atención, la afectividad, el humor y la sociabilidad se normalizaron y no ocurrieron adversidades adicionales. Después de cuatro semanas más se suspendió el parche de lidocaína y el paciente se mantuvo bien durante los siguientes cuatro meses y sin complicaciones. Se recomendó al paciente retornar a sus actividades físicas y sociales lo más rápidamente posible. 

Discusión

La neuralgia posherpética (NPH) es una de las complicaciones tardías más graves  de la infección por el virus varicela-zoster (VVZ). La incidencia anual de la neuropatía herpética es de aproximadamente 3, 4 casos/1.000 habitantes. La misma se eleva rápidamente a partir de los 50 años de edad hasta aproximadamente 11 casos/1.000 habitantes en la novena década de vida¹. La tasa de recurrencia es inferior a 6% en las personas inmunocompetentes². Los factores de riesgo de NPH son, entre otros, la edad avanzada, la gravedad del pródromo, de la erupción y del dolor en la fase aguda³. El descenso de la inmunidad celular como consecuencia del avance de la edad, el estrés, las enfermedades, los medicamentos, entre otras causas, justifican en parte las razones por las cuales se instala la NPH. A partir de la ocurrencia de la varicela en la infancia, el VVZ se mantiene latente en los ganglios sensoriales y al reactivarse se replica y se propaga a lo largo de la raíz nerviosa afectada y puede circular en el torrente sanguíneo. Se produce el desencadenamiento de las reacciones inmunitarias e inflamatorias que tienen como resultado una lesión de las neuronas del sistema nervioso periférico (SNP) y central inclusive las de la médula espinal⁴. El virus circulante puede diseminar la infección sistémicamente y causar patologías viscerales, vasculares y encefalomielopatías⁵. La generación de potenciales ectópicos y corrientes efápticas que ocurren en el SNP y la desinhibición neuronal, la reorganización sináptica aberrante y la hipoactividad del sistema, sensibilización neuronal del sistema central, justifican las razones por las cuales el dolor de la NPH es intenso y rebelde⁶.

El dolor agudo asociado a la neuropatía herpética dura de dos a cuatro semanas y con frecuencia es precedido de una sensación de malestar, fiebre y dolores segmentarios siete a diez días antes de la erupción cutánea^4,7,8, tal como se observa en el paciente descrito aquí. La neuropatía se presenta como erupción cutánea y anomalías principalmente sensitivas, limitadas a un dermatomero o más. La erupción se caracteriza por dolor, hiperemia, pápulas eritematosas y vesículas acompañando la zona de distribución cutánea de una o más raíces nerviosas asociado a déficits sensitivos y motrices correspondientes a la zona nerviosa afectada⁴. 

La NPH se define como el dolor de duración superior a tres meses después de la erupción⁹. El dolor es generalmente intenso y se describe como ardor, hormigueo, puntadas, palpitación, opresión, contracción y o prurito. Con frecuencia al dolor de fondo se añaden paroxismos de choques y puntadas. El dolor tiende a mejorar, especialmente en los adultos jóvenes. Sin embargo, suele volverse crónico en personas mayores de 70 años de edad; se vuelve crónico en aproximadamente el 10% de los pacientes⁵. 

En la lesión cicatricial se constata hipoestesia para todas las cualidades de las sensibilidades exteroceptivas, hiperpatía, alodinia térmica y mecánica y déficits motrices y neurovegetativos. 

Los estímulos mecánicos, los cambios en las condiciones meteorológicas, las emociones, la depresión y la fatiga frecuentemente agravan o desencadenan la molestia. El dolor de la NPH impide el contacto con la vestimenta, limita las actividades físicas y la convivencia social, interfiere con el sueño, el apetito y el bienestar, genera ansiedad y depresión y compromete significativamente la calidad de vida de los pacientes⁹. 

El tratamiento de la NPH es generalmente frustrante⁵. La única forma de prevenir la NPH es la prevención de la neuropatía herpética. La licencia para el uso de la vacuna con VVZ vivos y atenuados se otorgó inicialmente para personas inmunocompetentes de 60 años de edad o más y actualmente para personas de 50 años de edad y más. La vacuna reduce la incidencia del herpes zoster en más del 50% de los individuos y la incidencia de la NPH en un 66%; reduce en un 70% la ocurrencia del herpes zoster en personas de 50 a 59 años de edad, pero es menos eficaz en personas de 70 años de edad o más en cuanto al riesgo de ocurrencia de la neuralgia herpética (reducción del 38%) en relación con las personas de 60 a 69 años, pero proporciona una protección similar contra la NPH (reducción del 67%)1^{0, 11}. Los antivirales, como el Aciclovir, cuando se utilizan dentro de las 72 horas posteriores al inicio de la erupción, reducen la magnitud de la erupción y el dolor, limitan la duración del lapso del estado de erupción y el lapso de infectividad del agente viral y aceleran la velocidad de la cicatrización¹². 

En la fase aguda de la erupción, puede ser útil la aplicación de lociones conteniendo agentes antisépticos y el empleo de analgésicos simples y antiinflamatorios. El acetaminofén y los antiinflamatorios no esteroides en general son ineficaces para tratar el dolor neuropático¹³. Los opioides se deben administrar en casos de dolor intenso o rebelde¹⁴, pero pueden provocar náuseas, estreñimiento, somnolencia y desorientación. La mejora proporcionada por la administración únicamente de analgésicos en general es insatisfactoria, dado que la NPH es un dolor neuropático y presenta mecanismos y respuestas al tratamiento diferentes de los observados en casos de dolor nociceptivo¹⁵. 

Por tratarse de una anomalía sensitiva localizada, la terapia tópica es el tratamiento de primera línea para tratar el dolor superficial muchas veces en combinación con fármacos sistémicos, especialmente cuando el dolor es moderado o intenso^{4, 15}. El número necesario de pacientes tratados para que uno presente una reducción del 50% del dolor (NNT, number needed to treat, por sus siglas en inglés) posherpético con parches de lidocaína a 5% es de 216. La aplicación del parche de lidocaína es muy útil y segura para tratar la alodinia¹⁷. La crema de capsaicina en una dosis de 0,075% se debe aplicar cuatro veces por día y causa sensación quemante o ardor, lo cual limita su uso¹⁷. El parche de capsaicina en una dosis del 8% causa dolor significativo durante su aplicación y alivio del dolor superficial durante un máximo de 12 semanas; su NNT es de 1218. 

En los pacientes que no mejoran con la monoterapia de primera línea, la combinación de dos o más terapias puede proporcionar mayor eficacia que el tratamiento aislado. Por otra parte, los medicamentos de uso sistémico más utilizados para tratar la NPH, como los psicotrópicos y los antiepilépticos, tienen varios efectos adversos sistémicos y cognitivos, especialmente en las personas de edad avanzada, o sea, en las franjas de edad en que la NPH es más prevalente²⁰. Por ende, se deben prescribir en dosis bajas que se deben ajustar de acuerdo con las necesidades y con vigilancia de los efectos adversos. 

Los antidepresivos tricíclicos, como la nortriptilina, utilizada por el paciente que se menciona aquí, administrados de forma aislada o asociados a los antiepilépticos son muy eficaces en el tratamiento del dolor neuropático y del síndrome de dolor miofascial presentes en el paciente descrito aquí²¹. El NNT de los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento de la NPH es de 2,6416. No obstante, estos medicamentos son cardiotóxicos y pueden causar o agravar el estreñimiento, la xerostomía, la somnolencia, la desorientación y la hipotensión postural, especialmente en pacientes de edad avanzada. La venlafaxina, antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y de adrenalina, causa menos efectos adversos que los antidepresivos tricíclicos, pero puede agravar la hipertensión arterial, como se observó en el paciente aquí descrito. La duloxetina también es un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y de adrenalina bastante seguro y eficaz. Sin embargo, la venlafaxina y la duloxetina no han resultado ser muy eficaces en el tratamiento de la NPH²². Asociados a los antiepilépticos, los antidepresivos parecen proporcionar mejores resultados¹⁵.  

En caso de contraindicaciones para el uso de antidepresivos, tal como ocurre en pacientes con cardiopatía isquémica o anomalías de la conducción cardiaca, los gabapentinoides, especialmente la pregabalina, son preferibles ya que son muy seguros y eficaces^{9, 22}. Los gabapentinoides ejercen acción antiepiléptica, ansiolítica y analgésica al ligarse a la proteína alfa-delta del canal de calcio dependiente del voltaje y reducen el flujo de calcio en las terminaciones centrales de los aferentes primarios, de modo de limitar la liberación de neurotransmisores excitatorios, como el glutamato y la sustancia P. Reducen la intensidad del dolor, el consumo de opioides y los efectos adversos relacionados con los mismos. El NNT de los gabapentinoides para tratar la NPH varía de 3 a 8, y el número de pacientes tratados para que uno sufra efectos adversos que lo induzcan a abandonar el tratamiento varía de 7 a 32 (media=16)^16,22-25. La dosis eficaz varía de acuerdo con las características de cada paciente y se debe ajustar hasta que el equilibrio entre los beneficios y los efectos adversos sea satisfactorio²⁴. El NNT de la gabapentina para tratar las neuropatías periféricas dolorosas es 7,5 y de la pregabalina es 3,926. Aunque la pregabalina es similar a la gabapentina y comparte ventajas similares, como la inexistencia de interacciones farmacocinéticas con otros medicamentos o inducción enzimática, existen varias diferencias entre ambos fármacos. La pregabalina tiene más afinidad por la subunidad α2-δ de los canales de calcio que la gabapentina^{24, 25}. Se absorbe rápidamente; su biodisponibilidad por la vía oral es superior al 90%²⁷ y, a diferencia de la gabapentina, exhibe una farmacocinética lineal después de la administración por vía oral y baja variabilidad interindividual^24,25, lo que proporciona una relación dosis-respuesta más previsible, dado que las concentraciones plasmáticas aumentan de forma lineal con el aumento de la dosis²⁸. 

La farmacocinética lineal de la pregabalina y la baja variabilidad interindividual permiten que la dosis inicial y su ajuste se realicen más rápidamente que con la gabapentina que, por su parte, requiere un ajuste prolongado y lento para alcanzar la dosis eficaz²³. Aproximadamente el 90% de la dosis se recupera inalterada en la orina²⁹. Los efectos adversos de la pregabalina varían de acuerdo con la dosis y el régimen de ajuste, siendo los más comunes los mareos, la somnolencia, el aumento de peso y el edema periférico; ataxia, anomalías del pensamiento, disforia, confusión mental,  diplopía, ambliopía, temblor, cefalea, astenia, xerostomía, el estreñimiento intestinal y las náuseas son menos comunes²⁴. Los mareos y la somnolencia son los efectos adversos que más inducen al abandono del tratamiento y generalmente se manifiestan cuando las dosis son más elevadas. La dosis inicial recomendada para tratar pacientes con NPH es de 50mg 3 veces por día o 75mg 2 veces por día. La misma se pude aumentar a 300mg por día de acuerdo con las necesidades y tolerabilidad dividiéndola en dos o tres tomas^{23, 25}. En pacientes en que el alivio no es suficiente después de dos a cuatro semanas, se debe aumentar la dosis hasta 600mg por día. En la mayoría de los estudios, las dosis diarias variaron entre 150 y 300mg por día divididas en dos o tres dosis³¹, lo que enfatiza la conveniencia de que exista disponibilidad de cápsulas de 50, 75, 100 y 150mg de pregabalina. Debido a la heterogeneidad de los estudios, no es posible inferir una dosis ideal y la duración para el tratamiento³². En el paciente que se presenta aquí, la dosis inicial de 75mg, a pesar de  proporcionar una mejora del sueño y la ansiedad no alivió satisfactoriamente la sintomatología. Cuando se aumentó la dosis a 75mg dos veces por día se presentó somnolencia, postración y desorientación, a pesar de la mejora del dolor. Se optó entonces por reducirla a 50mg dos veces por día durante dos semanas cuando se reajustó a 50mg durante la mañana y 100 mg de noche, posología que proporcionó alivio satisfactorio del dolor y de la ansiedad y mejora del sueño sin que se presentaran los mareos o la somnolencia observados con el régimen original de 75mg dos veces al día. En muchos estudios la dosis de 150mg por día de pregabalina resultó ser menos eficaz pero mejor tolerada, mientras que las dosis de 300 a 600mg por día proporcionaron más beneficios pero tuvieron más efectos adversos². Se debe ajustar las dosis en los pacientes con función renal reducida. Cuando hay indicación de suspensión del tratamiento, se debe reducir la dosis gradualmente a lo largo, como mínimo, de una semana; puede presentarse insomnio, náuseas, cefalea y diarrea cuando se interrumpe el tratamiento abruptamente³⁰. 

Los opioides, incluyendo el tramadol, se deben considerar medicamentos de tercera línea de tratamiento en la NPH16, ^{33, 34,} ya que pueden causar náuseas, estreñimiento, disforia y dependencia. El NNT de la oxicodona para el tratamiento de la NPH es 2,5 y el de la morfina o metadona 2,735. 

Los procedimientos invasivos como los bloqueos anestésicos, la infusión intratecal de esteroides y la estimulación eléctrica de la médula espinal ofrecen eficacia durante un período muy corto de tiempo. La administración de toxina botulínica es un procedimiento simple, bien tolerado, mínimamente invasivo y prometedor, pero se necesitan más estudios para validar su eficacia⁴. 

Conclusión

La neuropatía causada por el VVZ es frecuente e incapacitante. La vacunación con virus vivos atenuados previene su ocurrencia especialmente en individuos de edad avanzada y el uso de antivirales previene la NPH. A pesar de la eficacia de diferentes clases de fármacos, el manejo de la NPH es difícil debido, en parte, a su naturaleza heterogénea. La respuesta terapéutica varía en el mismo paciente y entre pacientes. Muchas veces es necesario más de un medicamento para que el resultado del tratamiento sea satisfactorio. Cada régimen terapéutico se debe adaptar individualmente para cada paciente. La aplicación tópica de anestésicos locales es útil para tratar la alodinia. El dolor profundo y el dolor superficial se pueden controlar con medicamentos de actuación sistémica, con los antidepresivos tricíclicos o duales y los antiepilépticos. La pregabalina presenta algunas ventajas en relación a los demás fármacos disponibles, dado que es eficaz, seguro y causa poca interacción farmacocinética. En muchos casos es aconsejable la asociación de antidepresivos con antiepilépticos. Los opioides y la crema de capsaicina están indicados solamente en condiciones especiales³³.

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