Vertismed Paraguay | Inhibidores factor Xa como anticoagulación en pacientes con tromboembolia venosa y alteración de la función renal

Inhibidores factor Xa como anticoagulación en pacientes con tromboembolia venosa y alteración de la función renal

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La enfermedad renal crónica (ERC) afecta a más de 37 millones de pacientes en los Estados Unidos1; en Ecuador tiene una incidencia de 11% de la población general (aproximadamente 1.911 millones de personas)2. En comparación con los pacientes sin ERC, los pacientes con ERC en estadio IV (definido como una tasa de filtración glomerular (TFG) estimada de 15 a 30 ml / min) tienen un aumento del doble en las tasas de tromboembolia venosa (TEV). La incidencia de TEV aumenta cuatro veces en comparación con la población general, en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ERET), que reciben hemodiálisis1.

Específicamente, la Warfarina sigue siendo el anticoagulante oral preferido para el tratamiento de la TEV en pacientes con ERC. Sin embargo, aunque los anticoagulantes orales directos (ACOD) se han convertido en los preferidos para el tratamiento de la TEV en la población general, los pacientes con ERC avanzada han sido excluidos de los ensayos de referencia. Los datos de seguridad posteriores a la comercialización han demostrado que los inhibidores orales del factor Xa (OFXais), como Rivaroxabán, son alternativas a la Warfarina para la prevención de accidentes cerebrovasculares y embolias sistémicas en pacientes con fibrilación auricular. Sin embargo, se desconoce si estos datos de seguridad pueden extrapolarse al tratamiento de la TEV en pacientes con ERC en estadio IV o superior.1

Sobre la base de estos antecedentes y con el objetivo de evaluar la tolerabilidad de ACOD para el tratamiento de la TEV en pacientes con ERC en estadio IV o superior, se realizó un estudio de cohorte retrospectivo desde enero de 2013 hasta octubre de 2019 en NYU Langone Health. El resultado primario de este estudio fue la tolerabilidad de la terapia anticoagulante a los 3 meses, definida como una combinación de hemorragia, eventos tromboembólicos o tasas de interrupción. Los resultados secundarios incluyeron hemorragia, interrupciones y tromboembolismo recurrente.1

Durante el tiempo del estudio, se evaluaron 56 pacientes, de los cuales 39 (70%) recibieron Warfarina y 17 (30%) recibieron OFXai. La tolerabilidad a los 3 meses se evaluó en 48/56 pacientes (86%). Un total de 71% pacientes toleraron la anticoagulación a los 3 meses, 80% en el grupo de OFXai y 67% en el grupo de Warfarina (p = 0,498). Hubo 21% pacientes que experimentaron episodios hemorrágicos en 3 meses, 7 con Warfarina, 3 con Apixaban y 0 con Rivaroxabán. La recurrencia de la tromboembolia dentro de los 3 meses ocurrió en 3 pacientes con Warfarina, sin recurrencia en el brazo de OFXais (Figura 1).1

Figura 1. Numero de pacientes que tuvieron un episodio de hemorragia, interrupción del tratamiento o evento tromboembólico en el grupo de Warfarina vs ACOD OFXai

La conclusión de esta cohorte retrospectivo en NYU Langone Health En conclusión es que los OFXais como Rivaroxabán se toleraron mejor en comparación con la Warfarina para el tratamiento de TEV en pacientes con ERC, con tasas más bajas de hemorragia, interrupciones y tromboembolismo recurrente en una cohorte pequeña.

Dado que es un tema de gran importancia clínica y científica, adicional a que la ERC es un factor de riesgo independiente de la fibrilación auricular (FA) (las estadísticas demuestran que la FA es más prevalente en los pacientes con ERC que en la población general) se realizó un metaanálisis para evaluar la eficacia y seguridad de los ACOD que incluían Rivaroxabán, Apixabán, Dabigatrán y Edoxabán versus Warfarina en pacientes con FA y ERC.3

Esta revisión incluyó a 12.545 participantes con FA y ERC de cinco estudios. Todos los participantes fueron asignados al azar a ACOD (Rivaroxabán, Apixabán, Dabigatrán y Edoxabán) o Warfarina de dosis ajustada, con las siguientes características:

La gran mayoría de los participantes incluidos en este estudio tenían ERC en estadio G3 (12,155) y un pequeño número en estadio G4 (390). De 12,545 participantes de cinco estudios, se produjeron un total de 321 casos (2,56%) del resultado primario de eficacia por año. Además, de los 12,521 participantes de cinco estudios, se produjeron un total de 617 casos (4,93%) del resultado primario de seguridad por año. 

Los ACOD demostraron reducir la incidencia de accidentes cerebrovasculares y eventos de embolia sistémica (5 estudios, 12,545 participantes: RR 0,81; IC del 95%: 0,65 a 1,00; evidencia de certeza moderada) y reducir ligeramente la incidencia de eventos hemorrágicos graves (5 estudios, 12,521 participantes: RR 0,79; IC del 95%: 0,59 a 1,04; evidencia de certeza baja) en comparación con Warfarina.3

Los hallazgos de este metaanálisis indicaron que los ACOD tienen la misma probabilidad que la Warfarina de prevenir todos los accidentes cerebrovasculares y eventos embólicos sistémicos sin aumentar el riesgo de eventos hemorrágicos importantes entre los pacientes con FA y ERC.

Estos hallazgos proponen una nueva alternativa para alentar a los médicos especialistas a prescribir ACOD en pacientes con FA y ERC, sin temor a hemorragias. La principal limitación de este estudio fue que los resultados reflejaron principalmente el estadio G3 de la ERC, por la tanto, la aplicación de los resultados a los pacientes con ERC en estadio G4 y G5 requiere de investigaciones adicionales. Estos resultados recomiendan la expansión e inclusión de participantes con FA en estadios más avanzados de ERC en futuras investigaciones.3

Referencias:

1Tania Ahuja, Kelly Sessa, Cristian Merchan, John Papadopoulos, David Green, “Oral Factor Xa Inhibitors versus Warfarin for the Treatment of Venous Thromboembolism in Advanced Chronic Kidney Disease”, Advances in Hematology, vol. 2021, Article ID 8870015, 8 pages, 2021. https://doi.org/10.1155/2021/8870015

2. Ministerio de Salud Pública. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica. Guía de práctica clínica. 2018https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2018/10/guia_prevencion_diagnostico_tratamiento_enfermedad_renal_cronica_2018.pdf

3. Kimachi M, Furukawa TA, Kimachi K, Goto Y, Fukuma S, Fukuhara S. Direct oral anticoagulants versus warfarin for preventing stroke and systemic embolic events among atrial fibrillation patients with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 6;11(11):CD011373. doi: 10.1002/14651858.CD011373.pub2. PMID: 29105079; PMCID: PMC6485997.

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